В соответствии с определением, преждевременными считаются роды, произошедшие в сроки от 22 до 36 недель беременности при рождении плода весом 500 грамм и более, прожившего более 7 суток.

Частота преждевременных родов составляет от 6 до 15%. Самая высокая частота преждевременных родов наблюдается в экономически развитых странах в связи с широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение – дети “из пробирки”, искусственная инсеминация – введение спермы партнера в матку), более старшего возраста беременных, наличием большего количества стрессов в повседневной жизни.

Классификация преждевременных родов

Преждевременные роды делят на угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.

- Угрожающие преждевременные роды характеризуются отсутствием регулярной родовой деятельности, периодическим или постоянным повышением тонуса матки, отсутствием структурных изменений шейки матки (сглаживания, открытия).
- Начинающиеся преждевременные роды характеризуются слабой регулярной родовой деятельностью (менее 4 схваток за 10 мин), приводящей к структурным изменениям шейки матки, вследствие чего она сглаживается, а открытие составляет меньше или равно 3см.
- Начавшиеся преждевременные роды характеризуются активной родовой деятельностью (10 схваток за 10 мин), открытие шейки матки более 3см.

Факторы риска преждевременных родов

Причины преждевременных родов

На современном уровне развития медицинской науки полностью выяснить причины преждевременных родов не удаётся, однако, считается, что механизм развития зависит от гормонального статуса и от наличия инфекций в организме матери. К сожалению, в большинстве случаев выяснить механизм развития преждевременных родов не представляется возможным, поэтому принято считать, что в каждом отдельном случае имеет место сочетание нескольких факторов.

Признаки преждевременных родов

Клинически угроза преждевременных родов проявляется жалобами на боли внизу живота (иногда пациентки описывают их как менструальные боли) и боли в пояснице ноющего характера, может появиться ощущение напряжения матки («живот становится, как каменный»). Часто появляются жалобы на учащенное мочеиспускание и на повышение двигательной активности плода. При наружном акушерском исследовании матка легко возбудима, предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Выделения могут быть обильными слизистыми, прозрачными, иногда коричневыми (шеечная слизь), что также может быть основной жалобой и с точки зрения беременной - единственным симптомом. Если на данном этапе не начать лечение, то повышение тонуса матки приведет к развитию слабой родовой деятельности (менее 4х схваток за 10 минут), сглаживанию и открытию шейки матки до 3см включительно, т.е. к начинающимся преждевременным родам. Далее, при отсутствии лечения или при его неэффективности, развивается активная родовая деятельность, шейка матки открывается более чем на 3см, и говорят уже о начавшихся преждевременных родах, результатом которых является рождение недоношенного плода.

Диагностика угрозы преждевременных родов

Для постановки диагноза необходимо провести наружное и внутреннее акушерские исследования. Из дополнительных методов исследования очень важными являются ультразвуковая оценка длины шейки матки, ширины цервикального канала и формы внутреннего зева при помощи трансвагинального (влагалищного) датчика, а также кардиотокография (одномоментная графическая запись маточных сокращений и сердцебиения плода).

Лечение, направленное на сохранение беременности

Лечение, как правило, проводится в стационаре и направлено оно на пролонгирование (сохранение) беременности. Пороки развития плода, не совместимые с жизнью, являются противопоказанием к пролонгированию беременности. В остальных случаях беременность стараются сохранить.

Длительность госпитализации индивидуальна в каждом отдельном случае, и зависит от: активности родовой деятельности на момент обращения, степени открытия шейки матки, целостности плодного пузыря, внутриутробного состояния плода, наличия осложнений беременности и, конечно, от эффективности лечения. Как правило, не менее 2 недель.

В том случае, когда продолжение беременности не целесообразно, т.е. оно может повлечь серьёзные осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода, врач, предварительно проинформировав пациентку, принимает решение о методе (через естественные родовые пути или кесарево сечение) и сроках родоразрешения. Подход к методу родоразрешения, опять же, индивидуален в каждом конкретном случае и зависит от множества причин: состояния родовых путей, состояния плода и его положения в матке, наличия у него внутриутробных пороков развития, срока беременности, наличия или отсутствия излития околоплодных вод и длительности безводного промежутка, наличия заболеваний или аномалий развития матки или других мягких тканей родовых путей, сопутствующих заболеваний матери.

Лечение преждевременных родов должно включать в себя 4 составляющих:

1. Токолитическая терапия , т.е. лечение, направленное на снижение маточной сократительной активности. Существуют несколько групп токолитических (снимающих сократительную активность матки) препаратов:
- β-адреномиметики: гинипрал, партусистен, тербуталин, сальбутамол. В настоящее время наиболее эффективным и безопасным в применении препаратом данного ряда является гинипрал. Препарат существует в формах для в/в введения и применения внутрь. В экстренных случаях для снятия повышенного тонуса препарат применяют внутривенно в течение 4-12 часов, после чего переходят на таблетированную форму.
- блокаторы кальциевых каналов: нифедипин. Препарат существует в таблетированной форме для приема внутрь. В экстренных случаях назначают по 10мг (1 таблетка) каждые 20 минут 4 раза, затем переходят на поддерживающую дозу по 10 мг (1 таблетка) каждые 8 часов.
- магния сульфат 25% раствор сернокислой магнезии, который применяют только внутривенно. В связи с наличием побочных эффектов для снятия сократительной активности матки его применяют в крайних случаях, когда по тем или иным причинам другие препараты противопоказаны.
- ингибиторы простагландин-синтетазы: индометацин. Назначают его преимущественно ректально, курсовая доза 1000мг. Применяют с 16 до 31 недели беременности в связи с наличием определенных побочных эффектов.

2. Профилактика респираторного дистресс синдрома плода (РДС), который является второй по значимости (первая - внутриутробное инфицирование) причиной смертности недоношенных, родившихся в сроке до 34 недель. До этого срока легкие плода являются «незрелыми» и не способными осуществлять самостоятельное дыхание. С этой целью внутривенно или внутримышечно используют препараты из группы кортикостероидов (гормонов надпочечников), а именно: бетаметазон, дексаметазон, целестон, дексазон и т.д. Для достижения необходимого эффекта требуется не менее 48 часов.

3. Обезболивание и седативная терапия (успокоительная). При угрожающих и начинающихся преждевременных родах назначают анальгетики (обезболивающие, такие как: анальгин, кеторол), возможно, в комбинации их со спазмолитиками (но-шпа, баралгин, папаверин). При начавшихся преждевременных родах с целью обезболивания показано назначение эпидуральной анестезии, которая является самым эффективным методом. С этой целью используют местные анестетики, такие как лидокаин, наропин, маркаин. К сожалению, проведение эпидуральной анестезии не всегда бывает возможным, что может быть связано с наличием противопоказаний у пациентки для проведения данного метода обезболивания, либо с отсутствием акушерских условий (слишком большим открытием шейки матки). В таких случаях пользуются спазмолитиками и анальгетиками: анальгин, но-шпа, баралгин, баралгетас, атропин, папаверин. Из успокоительных препаратов возможно использование валерианы.

4. Антибиотики назначают с профилактической целью, т.к. самой частой причиной преждевременных родов является наличие инфекции в организме матери. Такая мера предосторожности позволяет избежать воспалительных послеродовых заболеваний у матери и помогает предотвратить инфицирование плода/начать лечение, если инфицирование уже произошло.

Лечение на разных стадиях и при различных причинах разное; так, при наличии угрожающих преждевременных родов токолитические препараты назначают внутрь или ректально, спазмолитики, успокоительные препараты (например, валериана), проводят лечение существующих/вновь выявленных инфекций. На этом этапе возможно как амбулаторное, так и стационарное лечение в зависимости от ситуации в каждом конкретном случае.

При истмикоцервикальной недостаточности возможно наложение швов на шейку матки, чтобы избежать ее преждевременного открытия.

Лечение начинающихся преждевременных родов проводят только в стационаре. Необходимо применение токолитических препаратов (которые могут быть назначены как в форме инфузии (капельницы), с последующим переходом на таблетки, так и изначально в виде таблетированной формы с особым режимом дозирования), проведение подготовки легких плода. Возможно использование спазмолитических препаратов и анальгетиков (см. выше). Беременность стараются пролонгировать, как минимум, на 48 часов с момента проведения профилактики РДС плода.

Пациенток с начавшимися преждевременными родами госпитализируют, проводят подготовку легких плода и готовят к родоразрешению. Использование токолитических препаратов на данном этапе в некоторых случаях бывает нецелесообразным и неэффективным в связи со слишком поздним обращением за медицинской помощью обращения пациентки к врачу.

Успех лечения напрямую зависит от акушерской ситуации, срока беременности, наличия осложнений беременности, наличия излития околоплодных вод, наличия живого плода и своевременности обращения пациентки к врачу. При прочих равных, шансы родить практически здорового ребенка при адекватной подготовке к родам резко возрастают с 34 недели беременности.

Течение преждевременных родов и тактика ведения

Особенность преждевременных родов в том, что до 36 недель имеет место «неправильная» сократительная активность матки. В силу определенных обстоятельств, более распространены аномалии родовой деятельности, такие, как гипертонус матки и дискоординация (нерегулярные разные по силе схватки). При гипертонусе схватки частые (более 4х за 10 минут), более интенсивные, интервал между ними очень короткий, в результате чего матка не успевает полностью расслабиться. Следствием этого является меньшая продолжительность родов, что также связано и с меньшими размерами плода. В раннем послеродовом периоде часто встречаются маточные кровотечения в связи с перерасслаблением матки.

Чем опасны преждевременные роды: в связи незрелостью органов и систем плод чаще испытывает гипоксию во время родов, а поражения головного мозга плода является одним из самых частых осложнений преждевременных родов.

В связи с вышесказанным, тактика ведения преждевременных родов индивидуальна в каждом конкретном случае, но в большинстве своем, преждевременные роды ведут через естественные родовые пути с обезболиванием (наиболее эффективный метод – эпидуральная анестезия, которая, к тому же, обладает нормализирующем влиянием на схватки), применяя выжидательную тактику. Обязательным является проведение эпизиотомии (рассечения промежности), которая уменьшает риск родовой травмы плода.

Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.

1. Общие рекомендации. Назначают токолитическую терапию. Кроме того, если вероятность сохранения беременности невелика и высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, назначают препараты, ускоряющие созревание легких плода. Есть сообщения о том, что эффективность токолитической терапии повышается при проведении эмпирической антимикробной терапии. После 34 нед беременности токолитические средства не назначают, поскольку дети рождаются жизнеспособными, а риск осложнений токолитической терапии значительно превосходит пользу от ее применения.

2. Токолитические средства — группа препаратов с разным механизмом действия, подавляющих сократительную активность матки. К ним относятся бета-адреностимуляторы, сульфат магния, НПВС (угнетают синтез простагландинов) и антагонисты кальция. Из всех препаратов только бета-адреностимулятор ритодрин одобрен FDA в качестве токолитического средства. Тем не менее в США помимо ритодрина широко применяют сульфат магния и тербуталин. Также имеются сообщения об использовании в качестве токолитических средств индометацина и нифедипина, однако опыт их применения в акушерстве невелик.

Токолитические средства в большинстве случаев назначают в режиме монотерапии. Необходимо остановить или значительно снизить сократительную активность матки. Лечение обычно начинают с бета-адреностимуляторов (ритодрина или тербуталина) либо с сульфата магния. Если препарат неэффективен в максимальной дозе, его заменяют другим с иным механизмом действия. Эффективность второго препарата наблюдается в 10—20% случаев.

а. Бета-адреностимуляторы. Для токолитической терапии используют ритодрин, тербуталин, гексопреналин, изоксуприн и сальбутамол. Хотя только ритодрин одобрен FDA для токолитической терапии, в США широко применяют тербуталин. Бета-адреностимуляторы вызывают повышение концентрации цАМФ с последующим снижением концентрации ионов кальция в цитоплазме. В результате снижается активность киназы легких цепей миозина и снижается сократимость миометрия.

1) Побочное действие бета-адреностимуляторов включает тахикардию, одышку, боль в груди, а также гипергликемию и гипокалиемию.

2) Противопоказания — ИБС и другие болезни сердца, которые могут обостриться на фоне тахикардии, тиреотоксикоз, артериальная гипертония. Относительное противопоказание — сахарный диабет. Применение бета-адреностимуляторов при этом заболевании допускается только при тщательном контроле уровня глюкозы плазмы. При гипергликемии повышают дозу инсулина.

3) Дозы и применение. При лечении бета-адреностимуляторами может развиться РДСВ. Причины, вероятнее всего, связаны с инфекцией, а не с самими токолитическими средствами. Тем не менее на время токолитической терапии потребление жидкости ограничивают до 100 мл/ч. Есть сообщения о том, что для профилактики РДСВ следует использовать гипотонические растворы.

а) Ритодрин вводят внутрь или в/в. Для быстрого прекращения схваток рекомендуется в/в введение. В/в ритодрин вводят в 5% глюкозе со скоростью 0,05—0,1 мг/мин. Скорость введения увеличивают каждые 15—30 мин на 0,05 мг/мин до прекращения схваток. После прекращения схваток лечение продолжают еще в течение 12—24 ч. Скорость введения не должна превышать 0,35 мг/мин. При проявлении побочного действия препарата ее снижают. При возникновении боли в груди введение препарата приостанавливают и проводят ЭКГ. Если ЧСС превышает 130 мин-1, дозу ритодрина снижают. Внутрь ритодрин вначале назначают в дозе 10 мг каждые 2 ч, а затем — по 10—20 мг каждые 4—6 ч.

б) Тербуталин применяют как для лечения, так и для профилактики преждевременного начала родовой деятельности. С профилактической целью тербуталин обычно назначают внутрь, а для остановки родовой деятельности — в/в. Следует подчеркнуть, что для остановки родовой деятельности тербуталин менее эффективен, чем ритодрин. Некоторые авторы рекомендуют п/к введение тербуталина с помощью инфузионного насоса по 0,25 мг каждый час до прекращения схваток. Затем препарат назначают внутрь в дозе 2,5—5,0 мг каждые 4—6 ч. Во время лечения следят, чтобы ЧСС у беременной не превышала 130 мин-1. Некоторые авторы рекомендуют подбирать дозу тербуталина так, чтобы ЧСС превышала исходную не более чем на 20—25%.

б. Сульфат магния

1) Механизм токолитического действия точно не установлен. Известно, что сульфат магния снижает возбудимость и сократимость миометрия за счет уменьшения концентрации ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток.

2) Дозы и применение

а) Противопоказания включают нарушения внутрисердечной проводимости, миастению и тяжелую сердечную недостаточность. Относительное противопоказание — ХПН, поскольку препарат выводится преимущественно почками. При лечении сульфатом магния возможно угнетение дыхания — во время лечения тщательно следят за дыханием беременной. Это особенно важно при одновременном назначении наркотических анальгетиков, седативных и других лекарственных средств, угнетающих дыхание.

б) Введение препарата. 4—6 г сульфата магния растворяют в 100 мл физиологического раствора и вводят в/в в течение 30—45 мин, после чего переходят на непрерывное в/в введение со скоростью 2—4 г/ч до прекращения или значительного урежения схваток. Иногда после прекращения родовой деятельности незначительные сокращения матки продолжаются. В этом случае регулярно проводят влагалищное исследование. Если раскрытие шейки матки продолжается, дозу увеличивают или назначают другое токолитическое средство.

в) Терапевтическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5—7,5 мг%. Для ее достижения в большинстве случаев достаточно вводить сульфат магния со скоростью 3—4 г/ч. Признаки передозировки — угнетение сухожильных рефлексов и дыхания. Угнетение сухожильных рефлексов возникает при концентрации магния в сыворотке 7—10 мг%, угнетение дыхания — при концентрации выше 12 мг%.

г) Если лечение неэффективно или требуются высокие дозы сульфата магния, определяют концентрацию магния в сыворотке. Если она ниже терапевтической (вследствие быстрого выведения магния почками), допустимо повышение дозы. Если при терапевтической концентрации магния в сыворотке эффекта не наблюдается, назначают другой препарат (одновременно с сульфатом магния или вместо него).

д) При наличии у беременной ХПН дозу сульфата магния снижают. Во время лечения тщательно следят за уровнем магния сыворотки.

3) Побочное действие наблюдается реже, чем при лечении другими токолитическими средствами. Возможны приливы (обычно в начале лечения), сердцебиение, головная боль и сухость во рту. Иногда наблюдаются диплопия и нарушение аккомодации. При назначении сульфата магния после массивной инфузионной терапии или бета-адреностимуляторов возможен отек легких.

а) Передозировка сульфата магния встречается довольно часто. Она проявляется угнетением дыхания и падением мышечного тонуса. Для устранения симптомов вводят глюконат кальция в/в медленно. При значительном угнетении дыхания может потребоваться ИВЛ.

в. НПВС считаются эффективными токолитическими средствами. Они могут вызвать преходящее маловодие, но в течение 1—2 сут после отмены препарата объем околоплодных вод нормализуется. Также сообщалось, что НПВС вызывают сужение артериального протока у плода. Риск этого осложнения наиболее высок при приеме препаратов до 32-й недели беременности. Через 24 ч после отмены препарата проходимость артериального протока полностью восстанавливается.

1) Выбор препарата. НПВС применяют при неэффективности или противопоказаниях к использованию других токолитических средств. Перед началом лечения беременную предупреждают о риске сужения артериального протока у плода и обсуждают возможность других методов лечения.

2) Противопоказания включают аллергию к салицилатам, аспириновую бронхиальную астму, нарушения гемостаза, а также тяжелую ХПН и печеночную недостаточность. Относительное противопоказание — язвенная болезнь.

3) Индометацин хорошо всасывается при приеме внутрь и ректальном введении. В связи с тем что при регулярной родовой деятельности эвакуация содержимого желудка замедлена, индометацин лучше вводить ректально. Вначале вводят 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 ч в течение 48 ч. Поскольку визуализация артериального протока с помощью УЗИ затруднена, для ранней диагностики его сужения у плода проводят непрерывную КТГ. Ежедневно определяют объем околоплодных вод. При подозрении на маловодие индометацин отменяют.

4) Побочное действие наблюдается редко. Есть сообщения о том, что НПВС повышают риск послеродового кровотечения. В связи с этим на сроке беременности более 32 нед НПВС противопоказаны.

г. Антагонисты кальция нарушают проникновение ионов кальция в клетку, снижая таким образом сократимость клеток миометрия. Проспективные исследования антагониста кальция нифедипина показали, что он не оказывает неблагоприятного влияния на плод и по эффективности приближается к ритодрину. Препарат назначают в дозе 10 мг, обычно под язык. Нифедипин принимают повторно в той же дозе каждые 15—20 мин до прекращения схваток (не более 3 доз). После прекращения схваток нифедипин назначают по 10 мг каждые 6 ч в течение нескольких суток.

Дополнительные рекомендации. Несмотря на широкое применение разных токолитических средств, распространенность преждевременных родов в западных странах не изменилась. Причина этого, вероятно, заключается в поздней диагностике преждевременных родов.

1. Монотерапия. Рекомендуется следующий порядок назначения препаратов. Лечение начинают с бета-адреностимуляторов или сульфата магния. Если ни то, ни другое неэффективно, назначают НПВС или антагонисты кальция. Несмотря на сообщения об эффективности токолитических средств перечисленных групп, ни одно из них не изучено настолько, чтобы стать препаратом выбора.

2. Комбинированная терапия токолитическими средствами показана только в самых крайних случаях, например на сроке беременности до 28—30 нед при неэффективности монотерапии и раскрытии шейки матки более чем на 2—3 см. Продление беременности хотя бы на 2 сут в этом случае позволяет ускорить созревание легких плода и значительно снизить риск гибели новорожденного. Показано, что каждый дополнительный день внутриутробного пребывания на сроке беременности 25—28 нед значительно повышает жизнеспособность новорожденного. При одновременном назначении нескольких токолитических средств женщине подробно разъясняют вероятные последствия, а также возможность других методов лечения.

Неэффективность токолитических средств часто обусловлена инфекцией. При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана. При других инфекциях, например пиелонефрите, токолитическая терапия допустима, однако при этом повышается риск РДСВ. Для профилактики РДСВ ограничивают прием и введение жидкостей (до 100 мл/ч). При лечении кортикостероидами в течение 24—36 ч может наблюдаться лейкоцитоз до 30 000 мкл-1 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При уровне лейкоцитов более 30 000 мкл-1 исключают инфекцию.

а. Идеальной комбинации токолитических средств не существует. Наиболее эффективно сочетание индометацина с сульфатом магния или ритодрином. Также сообщалось о применении ритодрина в сочетании с сульфатом магния, однако эффективность этой схемы практически не отличалась от таковой при использовании каждого препарата в отдельности. Антагонисты кальция не рекомендуется сочетать с другими препаратами.

б. Одновременное назначение трех токолитических средств не рекомендуется, поскольку это значительно увеличивает риск осложнений, не повышая эффективность лечения.

3. РДСВ — частое осложнение токолитической терапии. Ранее считалось, что он обусловлен применением кортикостероидов для ускорения созревания легких плода, но исследования показали, что основная причина РДСВ при преждевременных родах — инфекция. Профилактика включает ограничение жидкости. Общее потребление жидкости (внутрь и в/в) не должно превышать 100—125 мл/ч или примерно 2,0—2,5 л/сут. При лечении токолитическими средствами для инфузионной терапии используют 5% глюкозу или 0,25% NaCl.

4. Ускорение созревания легких плода

а. Кортикостероиды. В 1994 г. Национальный институт здоровья США рекомендовал кортикостероиды для ускорения созревания легких плода при угрозе преждевременных родов до 34-й недели беременности. Механизм действия кортикостероидов в этом случае точно не установлен. Возможно, они активируют ферменты, участвующие в синтезе сурфактанта, либо стимулируют высвобождение сурфактанта из альвеолоцитов II типа. Было установлено, что кортикостероиды наиболее эффективны на 30—34-й неделе беременности. Среди новорожденных наибольший эффект лечения был отмечен у негритянских девочек, а наименьший — у белых мальчиков. После 34 нед беременности кортикостероиды неэффективны. Обычно назначают бетаметазон, 12 мг внутрь с интервалом 12—24 ч (общая доза 24 мг), или дексаметазон, 5 мг внутрь каждые 6 ч (общая доза 20 мг). Лечение начинают за 24—48 ч до родоразрешения.

б. Другие методы. Развитие и созревание легких плода достаточно сложны. Как показали исследования, важную роль в этом процессе играют T4 и пролактин. Было обнаружено, что назначение бетаметазона в сочетании с протирелином более эффективно для профилактики болезни гиалиновых мембран, чем монотерапия бетаметазоном. Хотя такая схема лечения еще широко не применяется, если высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, ее назначение допустимо.

5. Антимикробная терапия. Одной из главных причин преждевременных родов считают инфекцию. Согласно исследованиям, антимикробная терапия значительно повышает эффективность профилактики преждевременных родов. Однако из-за дороговизны и сложности массового обследования беременных этот метод не нашел широкого применения. Кроме того, есть сведения о неэффективности ампициллина в сочетании с эритромицином при преждевременном начале родовой деятельности. Некоторые авторы сообщали об эффективном применении профилактической антимикробной терапии у беременных с невыясненными причинами преждевременного начала родовой деятельности. После взятия материала из канала шейки матки на посев в этом случае назначают ампициллин, 2 г в/в 4 раза в сутки. Лечение продолжают в течение 48 ч и, если результат посева отрицательный, антибиотик отменяют. При аллергии к пенициллинам, назначают цефалоспорины, действующие на Streptococcus agalactiae. По данным других авторов, ампициллин при преждевременном начале родовой деятельности неэффективен.

6. Кровоизлияние в желудочки мозга чаще возникает у детей, рожденных до 32—34-й недели беременности. Профилактика включает введение роженице фитоменадиона, 10 мг в/м.

Поддерживающая токолитическая терапия. После прекращения регулярных схваток токолитическую терапию продолжают в течение 12—24 ч в минимальной дозе, достаточной для сохранения нормального тонуса матки. После этого переходят на поддерживающее лечение. Было отмечено, что поддерживающая токолитическая терапия не продляет беременность (на фоне плацебо беременность удалось продлить на 36 сут, а при приеме ритодрина внутрь — на 34 сут), однако предупреждает повторное возникновение преждевременной родовой деятельности. В настоящее время используют разные схемы поддерживающей токолитической терапии. Однако проспективных исследований эффективности этого метода лечения не проводилось.

1. Бета-адреностимуляторы. Применяют ритодрин, 10—20 мг внутрь каждые 4—6 ч, или тербуталин, 2,5—5,0 мг внутрь каждые 4—6 ч. Бета-адреностимуляторы вызывают тахикардию, поэтому перед каждым приемом беременная должна определять ЧСС. Если ЧСС больше 115 мин-1, прием препарата следует отложить. Тербуталин может нарушать толерантность к глюкозе. Беременным, принимающим бета-адреностимуляторы в течение длительного времени, обязательно проводят одночасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. Для поддерживающей токолитической терапии применяют также глюконат магния внутрь и п/к введение тербуталина с помощью инфузионного насоса.

2. Глюконат магния, согласно исследованиям Martin с соавт., при назначении в дозе 1 г внутрь каждые 2—4 ч по эффективности не уступает ритодрину и несколько реже вызывает побочные эффекты. При длительном применении возможно угнетение секреции ПТГ и снижение уровня кальция в сыворотке. Насколько влияет последнее на сократительную активность матки, остается неясным.

Преимущественное положение на левом боку, которое способствует восстановлению кровотока, снижению сократительной активности матки и нормализации тонуса матки у 50% беременных с угрожающими преждевременными родами. По данным других исследований, длительный постельный режим, используемый как единственный метод лечения, не дает положительных результатов.

Нет убедительных данных о пользе гидратации (усиленного питьевого режима, инфузионной терапии), используемых в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов.

Медикаментозное лечение преждевременных родов

При наличии условий предпочтение отдают токолитической терапии. Препаратами выбора в настоящее время остаются β-адреномиметики, препаратом второй очереди - магния сульфат, которые позволяют быстро и эффективно снизить сократительную активность миометрия.

β-адреномиметики можно использовать для отсрочки родоразрешения при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидами или при необходимости перевода роженицы в перинатальный центр, где есть возможность оказания высококвалифицированной помощи недоношенным новорожденным.

Из β-адреномиметиков применяют гексопреналин, сальбутамол, фенотерол.

Механизм действия: стимуляция β2-адренорецепторов гладкомышечных волокон матки, что вызывает повышение содержания циклического аденозинмонофосфата и как следствие - снижение концентрации ионов кальция в цитоплазме клеток миометрия. Сократимость гладкомышечной мускулатуры матки снижается.

Показания и необходимые условия для назначения β-адреномиметиков

• Терапия угрожающих и начинающихся преждевременных родов.
• Целый плодный пузырь (исключение составляет ситуация при подтекании околоплодных вод в отсутствие хориоамнионита, когда необходимо отсрочить роды на 48 ч для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода применением глюкокортикоидов).
• Открытие маточного зева не более чем на 4 см (в противном случае терапия неэффективна).
• Живой плод без аномалий развития.
• Отсутствие противопоказаний для использования β-адреномиметиков.

Противопоказания

Экстрагенитальная патология матери:

• сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);
• гипертиреоз;
• закрытоугольная глаукома;
• инсулинозависимый сахарный диабет.

Акушерские противопоказания:

• хориоамнионит (риск генерализации инфекции);
• отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кувелера);
• подозрение на несостоятельность рубца матки (риск безболезненного разрыва матки по рубцу);
• состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия).

Противопоказания со стороны плода:

• пороки развития, несовместимые с жизнью;
• антенатальная гибель;
• дистресс, не связанный с гипертонусом матки;
• выраженная тахикардия плода, связанная с особенностями проводящей системы сердца.

Побочные эффекты

• Со стороны организма матери: гипотония, сердцебиение, потливость, тремор, беспокойство, головокружение, головная боль, тошнота, вота, гипергликемия, аритмия, ишемия миокарда, отек легких.
• Со стороны плода/новорожденного: гипергликемия, гиперинсулинемия после рождения в результате неэффективного токолиза и, как следствие, гипогликемия; гипокалиемия, гипокальциемия, атония кишечника, ацидоз. При использовании таблетированных препаратов в средних дозах побочные эффекты не выражены. Применяемые препараты.
• Гексопреналин. При угрожающих и начинающихся преждевременных родах целесообразно начинать с внутривенного капельного введения препарата со скоростью 0,3 мкг в минуту, т.е. 1 ампулу (5 мл) растворяют в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно, начиная с 8 капель в минуту и постепенно увеличивая дозу до снижения сократительной активности матки. Средняя скорость введения - 15–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–12 ч. За 15– 20 мин до окончания внутривенного введения начинают пероральный прием препарата в дозе 0,5 мг (1 таблетка) 4–6 раз в сутки в течение 14 дней.
• Сальбутамол. Внутривенный токолиз: скорость внутривенного введения препарата составляет 10 мкг/мин, затем постепенно под контролем переносимости ее увеличивают с 10-минутным интервалом. Максимально допустимая скорость 45 мкг/мин. Перорально препарат принимают по 2–4 мг 4–6 раз в сутки в течение 14 дней.
• Фенотерол. Для внутривенного токолиза разводят 2 ампулы по 0,5 мг фенотерола в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл - 2,5 мкг фенотерола), который вводят в/в со скоростью 0,5 мкг/мин. Каждые 10–15 мин вводимую дозу увеличивают до достижения эффекта. Средняя скорость введения 16–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–8 ч. За 20–30 мин до окончания внутривенного введения начинают прием препарата внутрь в дозе 5 мг (1 таблетка) 4–6 раз в сутки в течение 14 дней.

Есть данные о нецесообразности длительного перорального использования бета-адреномиметиков в связи с десенситизацией рецепторов. Некоторые зарубежные авторы рекомендуют использовать токолитики в течение 2–3 дней, т.е. в течение того периода, когда проводят профилактику дистресс-синдрома плода.

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

В течение инфузии любых бета-адреномиметиков необходимо контролировать:

• частоту сердечных сокращений матери каждые 15 мин;
• артериальное давление матери каждые 15 мин;
• уровень глюкозы крови каждые 4 ч;
• объем вводимой жидкости и диуреза;
• количество электролитов крови 1 раз в сутки;
• ЧД и состояния легких каждые 4 ч;

Частота побочных эффектов как проявление селективности действия на рецепторы зависит от дозы бета-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата должно быть прекращено.

Обосновано использование антагонистов кальция (верапамил) для предупреждения побочных эффектов бета-адреномиметиков в суточной дозе 160–240 мг в 4–6 приемов за 20–30 мин до приема таблетированного препарата бета-адреномиметика.

Токолитическую терапию магния сульфатом используют при наличии противопоказаний к применению бета-адреномиметиков или при их непереносимости. Магния сульфат является антагонистом ионов кальция, принимающих участие в сокращении гладкомышечных волокон матки.

Противопоказания:

• нарушение внутрисердечной проводимости;
• миастения;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• хроническая почечная недостаточность. Внутривенный токолиз препаратами магния.

При начинающихся преждевременных родах внутривенный токолиз магнием сульфатом проводят по схеме: 4–6 г магния сульфата растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в за 20–30 мин. Далее переходят на поддерживающую дозу 2 г/ч, при необходимости увеличивая ее каждый час на 1 г до максимальной дозы 4–5 г/ч. Эффективность токолиза составляет 70–90%.

При угрожающих преждевременных родах вводят внутривенно капельно раствор магния сульфата из расчета 20 мл 25% раствора на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 20 капель в минуту или в/м 25% раствора 2 раза в сутки по 10 мл.

Токолитическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5–7,5 мг% (4–8 мэкв/л). В большинстве случаев этого достигают при скорости введения 3–4 г/ч.

При проведении токолиза магния сульфатом необходимо контролировать:

• артериальное давление;
• количество мочи (не менее 30 мл/ч);
• коленный рефлекс;
• частоту дыхания (не менее 12–14 в минуту);
• состояние плода и сократительную активность матки.

При возникновении признаков передозировки (угнетение рефлексов, урежение частоты дыхательных движений) необходимо:

• прекратить внутривенное введение магния сульфата;
• в течение 5 мин внутривенно ввести 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают антипростагландиновым свойством. Они предпочтительны в случаях, когда необходимо обеспечить быстрый эффект для транспортировки пациентки в перинатальный центр.

Индометацин применяют в виде ректальных свечей по 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 ч в течение 48 ч. Перорально препарат применяют (по 25 мг через 4–6 ч) с осторожностью ввиду ульцерогенного действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Препарат имеет кумулятивный эффект. При необходимости можно возобновить прием препарата после 5-дневного перерыва.

Для снижения риска сужения артериального протока у плода и развития маловодия необходимо определить объем околоплодных вод до начала лечения, а затем через 48–72 ч после терапии. При выявлении маловодия следует прекратить использование индометацина. Применение ограничивает гестационный срок менее 32 нед у беременных с угрожающими или начинающимися преждевременными родами с нормальным объемом околоплодных вод.

Противопоказаниями со стороны плода служат задержка развития плода, аномалии почек, маловодие, пороки сердца с вовлечением в процесс легочного ствола, синдром трансфузии при двойнях.

В нашей стране разработали и применяют схему использования индометацина перорально или ректально. При этом курсовая доза не должна превышать 1000 мг. Для снятия тонических сокращений матки используют индометацин по схеме: 1-е сутки - 200 мг (по 50 мг 4 раза в таблетках или по 1 свече 2 раза в сутки), 2-е и 3-и сутки по 50 мг 3 раза в сутки, 4–6-е сутки по 50 мг 2 раза в сутки, 7-е и 8-е сутки по 50 мг на ночь. При необходимости повторного использования интервал между введением препарата должен быть не менее 14 дней.

Блокаторы кальциевых каналов - нифедипин - используют для купирования родовой деятельности. Побочные эффекты сопоставимы с таковыми при использовании магния сульфата и менее выражены, чем у бета-адреномиметиков.

Режим дозирования.

• Схема 1. По 10 мг каждые 20 мин 4 раза, далее по 20 мг каждые 4–8 ч в течение 24 ч.
• Схема 2. Начальная доза 30 мг, далее поддерживающая доза 20 мг в течение 90 мин, далее при наличии эффекта по 20 мг каждые 4–8 ч в течение 24 ч.
• Поддерживающая доза 10 мг каждые 8 ч (можно использовать длительно до 35 нед гестации).

Возможные осложнения: гипотензия (тошнота, головная боль, потливость, чувство жара), снижение маточно-плацентарного и фетального кровотоков. Противопоказано назначение вместе с препаратами магния из-за синергического воздействия на угнетение мышечных сокращений, в частности на дыхательную мускулатуру (возможен паралич дыхания).

Антибактериальная терапия

Эффективность антибактериальной терапии для купирования угрожающих преждевременных родов при отсутствии подтекания околоплодных вод и признаков инфекции не доказана.

Доказана эффективность антибактериальной терапии в целях предотвращения преждевременных родов при обнаружении Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , стрептококка группы В и бессимптомной бактериурии (особенно вызванной стрептококком группы В) у всех женщин независимо от анамнеза.

Обосновано проведение антибактериальной терапии при выявлении бактериального вагиноза, трихомонадного вульвовагинита у пациенток с факторами риска преждевременных родов.

При гонококковой инфекции применяют цефиксим в дозе 400 мг однократно или в/м цефтриаксон в дозе 125 мг. При аллергических реакциях на указанные выше препараты применяют альтернативное лечение спектиномицином однократно в дозе 2 г в/м.

При хламидийной инфекции применяют препараты из группы макролидов. Назначают джозамицин по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Другой вариант лечения - эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней, спирамицин по 3 млн МЕ 3 раза в день, курс 7 дней.

Бактериальный вагиноз рассматривают как фактор риска преждевременных родов. Лечение бактериального вагиноза у беременных следует проводить во II и III триместрах при высоком риске преждевременных родов (наличие в анамнезе позднего прерывания беременности и преждевременных родов, признаки угрозы преждевременных родов).

Бактериальный вагиноз подлежит лечению у пациенток с факторами, предрасполагающими к преждевременным родам, так как повышает риск преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений.

За границей приняты эффективные схемы приема внутрь: метронидазол по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, клиндамицин 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

У пациенток с диагностированным бактериальным вагинозом без признаков угрожающих преждевременных родов проводят местное лечение в виде вагинальных свечей с метронидазолом (500 мг) в течение 6 дней, вагинальных форм клиндамицина (крем, шарики) в течение 7 дней. У женщин с угрожающими преждевременными родами или составляющих группу риска по развитию преждевременных родов при бактериальном вагинозе препараты назначают внутрь.

Выявление бессимптомной бактериурии должно быть обязательным методом обследования и при ее обнаружении (более 10 5 КОЕ/мл) лечение проводят всем пациенткам.

При выявлении бактериурии лечение начинают с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.

Лечение пациенток с выявленным стрептококком группы В, а также бессимптомной бактериурией стрептококковой этиологии проводят с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, но препаратами выбора признают защищенные пенициллины:

• амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки или по 375 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней;
• цефуроксим 250–500 мг 2–3 раза в сутки в течение 3 дней или цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней;
• фосфомицин + трометамол 3 г однократно.

При отсутствии эффекта от 2 последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и в течение 2 нед после родов. При этом необходимо исключить осложненные формы инфекций мочевых путей, в первую очередь обструктивные уропатии.

Супрессивная терапия:

• фосфомицин + трометамол 3 г каждые 10 дней, или
• нитрофурантоин 50–100 мг 1 раз в сутки.

Женщин с трихомонадной инфекцией лечат метронидазолом в дозе 2 г однократно внутрь во II и III триместрах беременности. Доказана эффективность однократного приема 2 г метронидазола для элиминации трихомонад.

Использование антибиотиков при преждевременном излитии околоплодных вод

Преждевременный разрыв плодных оболочек встречают в 30–40% всех случаев преждевременных родов.

При разрыве плодных оболочек неизбежно происходит инфицирование полости матки, однако риск инфекционных осложнений у новорожденного выше, чем у матери.

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются: в 26% при массе плода 500–1000 г, в 51% при массе плода 1000–2500 г, в 81% при массе плода более 2500 г.

Продление безводного промежутка при отсутствии клинических проявлений инфекции способствует созреванию легких плода. Однако пролонгирование беременности возможно только при отсутствии клинических признаков хориоамнионита, в связи с чем необходимо провести тщательное обследование беременной, которое включает:

• 3-часовую термометрию;
• подсчет частоты сердечных сокращений;
• мониторинг клинического анализа крови - лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг;
• посев из цервикального канала на стрептококки группы В, гонококк и хламидию.

Кроме того, проводят контроль за состоянием плода - определение гестационного возраста плода, оценка фетометрических показателей, выявление задержки внутриутробного развития плода, КТГ.

Оценка сократительной активности матки и состояние ее шейки очень важна для определения дальнейшей тактики ведения больной.

При отсутствии признаков инфекции и родовой деятельности возможно пролонгирование беременности, так как активная тактика ведения (родовозбуждение) ухудшает перинатальные исходы.

Родоразрешение показано при:

• аномалиях развития плода, несовместимых с жизнью;
• сроке беременности более 34 нед;
• нарушении состояния плода;
• хориоамнионите, когда дальнейшее пролонгирование беременности опасно для здоровья матери.

Антибактериальная терапия показана при преждевременном излитии околоплодных вод и наличии признаков инфицирования (повышение температуры тела, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы). В этой ситуации проводят терапию антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с препаратами с антианаэробной активностью (метронидазол). Антибактериальная терапия способствует снижению частоты возникновения хориоамнионита и послеродового эндометрита у матерей, а у детей - частоты развития пневмонии, сепсиса, внутрижелудочковых кровоизлияний, бронхолегочной дисплазии.

По данным I . Grable и соавт. (1996), при преждевременном излитии вод подобное лечение позволяет отсрочить развитие родовой деятельности для проведения профилактики дистресс-синдрома плода.

Смертность новорожденных от сепсиса в 5 раз выше при постнатальном лечении по сравнению с интранатальным лечением матери.

Схемы антибактериальной терапии при преждевременном излитии околоплодных вод

Предложено несколько схем лечения при преждевременном излитии околоплодных вод и начинающемся хориоамнионите. Предпочтение в основном отдают сочетанию препаратов пенициллинового ряда (препараты выбора - защищенные пенициллины) с макролидами (главным образом эритромицином). Как альтернативный вариант применяют цефалоспорины III поколения. При бактериальном вагинозе, а также планирующемся родоразрешении путем кесарева сечения лечение должно быть дополнено препаратами с антианаэробной активностью (метронидазолом). Данная терапия особенно оправдана в гестационные сроки от 28 до 34 нед, когда пролонгирование беременности повышает шансы выживания новорожденного.

• Ампициллин по 2 г в/в каждые 6 ч в течение 48 ч, далее амоксициллин внутрь по 250 мг каждые 8 ч в сочетании с эритромицином по 250 мг каждые 6 ч в/в в течение 48 ч с последующим переходом на прием внутрь в суточной дозе 1–2 г.
• Ампициллин + сульбактам по 3 г каждые 6 ч в/в в течение 48 ч, далее амоксициллин + клавулановая кислота внутрь каждые 8 ч в течение 5 дней, курс 7 дней.
• Ампициллин по 2 г в/в каждые 4–6 ч в сочетании с эритромицином по 500 мг 4 раза в день (суточная доза 2 г).
• Амоксициллин + клавулановая кислота 325 мг 4 раза в день внутрь или тикарциллин + клавулановая кислота в комбинации с эритромицином в суточной дозе 2 г.
• Цефалоспорины: цефотаксим, цефокситин, цефоперазон, цефтриаксон в/в до 4 г/сут.
• При абдоминальном родоразрешении к терапии добавляют метронидазол в/в капельно по 500 мг (100 мл) 2–3 раза в сутки.

В наши дни преждевременные роды стали достаточно частым явлением. Несмотря на современное медицинское оборудование, которое позволяет выхаживать недоношенных младенцев даже в очень тяжелых случаях, все мы понимаем, что лучше, если рост и развитие ребенка до физиологической нормы происходит в материнской утробе, а не в инкубаторе, пусть и ультрасовременном. Именно поэтому угроза преждевременных родов является страхом номер один среди «беременной аудитории».

Проблема преждевременных родов довольно серьезная, понятное дело, что разговоры об этом настроения будущей мамочке не поднимут! Но и раньше времени переживать и бояться тоже не стоит, ведь вероятность благополучного родоразрешения намного выше, чем рождение малыша преждевременно. К тому же если знать признаки наступления преждевременных родов и вовремя предпринять необходимые меры, то малышу можно помешать родиться на свет раньше положенного срока. Об этом поговорим чуть ниже.

Что такое преждевременные роды?
Преждевременные роды всегда связаны с борьбой за выживание, с долгим, сложным и дорогим лечением, направленным на выздоровление малыша. Отмечу, что не всегда подобные случаи имеют благополучное завершение. Чем раньше срок, на котором прервалась беременность, тем чаще у малышей возникают проблемы со зрением, тяжелые расстройства неврологического свойства и т.п. Риск раннего появления на свет для малыша переоценить трудно, поскольку его организм просто не готов к самостоятельному функционированию: не готовы легкие, желудочно-кишечный тракт, его организм не может удержать температуру тела и т.д.

Бывают случаи, когда вызывание преждевременных родов просто необходимо (по медицинским показаниям или по желанию беременной). Согласно российскому законодательству в нашей стране прерывание беременности возможно осуществить до 22 недель, это уже считается не абортом, а преждевременными родами, несмотря на то, что их классифицируют как поздний выкидыш. Если спустя неделю после такого прерывания беременности ребенок остается жив, то такие роды относят к категории ранних преждевременных, а выживший плод считается ребенком.

Методика проведения преждевременных родов определяется акушером-гинекологом с учетом причин их вызвавших. В случае неготовности родовых путей, при этом, если причинами послужили поздний токсикоз, который является угрозой для жизни матери, эклампсия или судороги, проводится кесарево сечение, несмотря на практически полное отсутствие шансов на то, что ребенок выживет.

Если время роли не играет или прерывание беременности осуществляется по социальным показаниям, врачи проводят обычную подготовку родовых путей с применением препаратов, которые вызывают преждевременные роды.

Какие роды считаются преждевременными?
Преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке до 37 недель беременности. В акушерской практике выделяют интервалы, в которые преждевременные роды могут наступить:

• на сроке в 22 недели;
• на сроке в 22-27 недель;
• на сроке в 28-33 недели;
• на сроке в 34-37 недель.

С 1 января 1993 г. в нашей стране, согласно принятым новым критериям живорождения, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения, интенсивная и реанимационная помощь оказывается новорожденным с весом от 500 г, рожденным с 22 недели беременности. До 1993 года преждевременными роды считались те, которые случились после 28 недели беременности, а реанимация оказывалась только новорожденным с весом от 1000 г.

Малыши, рожденные на 29, 30, 31 неделе беременности практически всегда имеют вес более килограмма, у них относительно хорошо подготовлены легкие к дыханию, поэтому они изначально имеют хорошие шансы на выживание. Но недоношенность является не единственной проблемой, часто она связана с гипоксией в родах и до родов, натальной (родовой) травмой (которые часто приводят к смерти младенцев) и другими заболеваниями, которые и послужили причиной преждевременных родов.

Причины и симптомы преждевременных родов.

• Эндокринные заболевания у беременной женщины увеличивают риск возникновения преждевременных родов и возникновения проблем при вынашивании. Сюда относят гормональный дисбаланс в половой сфере, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет.
• Половые инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз и т.п.), имеющиеся у женщины в период вынашивания ребенка, вдвое увеличивают риск преждевременных родов. Помимо этого, они способны вызвать заболевание и пороки развития у ребенка. Эрозия шейки матки , сальпингит в хронической форме, эндометрит, бактериальный вагиноз также представляют угрозу.
• Соматические инфекции (ОРВИ, тонзиллит, вирусные гепатиты, незалеченные зубы) являются источником инфекции для плода и могут спровоцировать преждевременные роды.
• Наличие пороков развития, аномалий и опухолей матки, изменения шейки матки и спайки вследствие родов и абортов в большинстве случаев являются тем фактором, который провоцирует наступление преждевременных родов. Повреждение круговых мышц перешейка матки (обычно в родах или при аборте), которые препятствуют ее раскрытию во время вынашивания малыша, приводит к возникновению истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). При данном явлении шейка матки под тяжестью и давлением плода начинает приоткрываться уже с 16-17 недель беременности, в неё «выбухает» плодный пузырь, который инфицируется, в результате разрывается, провоцируя преждевременные роды.
• Соматические болезни не инфекционного характера у беременной (болезни почек, сердца и печени, истощение, дефицит питания) способствуют ослаблению организма и осложняют течение беременности. В данной ситуации преждевременные роды возникают очень часто.
• Пороки развития плода и наличие генетических болезней провоцируют преждевременные роды. Обычно угроза возникает уже на 32 неделе вынашивания ребенка.
• Различные осложнения и особенности беременности также являются фактором риска. Сюда можно отнести ожидание двойни (преждевременные роды происходят на фоне перерастяжения матки), многоводие , осложнения в виде гестоза на поздних сроках, фето-плацентарной недостаточности, предлежания и отслойки плаценты. Все это также может стать причиной вызова преждевременных родов.
• Генетические особенности.
• Травмы живота.
• Наличие вредных привычек у матери.
• Женский возраст до 18 лет и возраст старше 30 лет являются факторами риска.
• Тяжелый физический труд, недосыпание, хронические стрессы, психическое перенапряжение.
• Плохое питание и условия жизни.
• Неполная семья, нежеланная беременность.

Преждевременные роды и срок беременности

Преждевременные роды в 22-27 недель.
Появившиеся на этом сроке беременности дети имеют самый низкий процент выживаемости, поскольку их легкие еще не зрелые, а вес находится в пределах 500-1000 г. Главными факторами, которые спровоцировали преждевременные роды на этом сроке беременности, являются истмико-цервикальная недостаточность, инфицирование плодного пузыря и его разрыв. Ребенок, появившийся на свет в 22-23 недели, практически не имеет шансов на выживание, а те не многие, кто смог выжить (а такие случаи в акушерской практике бывали) в дальнейшем становятся инвалидами. Те, кто родился с 24 по 26 неделю, чаще остаются в живых, да и прогноз относительно их здоровья гораздо лучше. Преждевременные роды в период с 22 по 27 неделю беременности происходят всего в пяти процентах случаев.

Преждевременные роды в 28-33 недели.
Большинство детей, рожденных на этом сроке, благополучно выживают, что во многом обусловлено высоким уровнем развития неонатологической помощи, однако стоит отметить, что не для всех детишек факт недоношенности остается без последствий. Обычно дети этой группы имеют вес от 1000 до 1800 грамм, легкие их практически подготовлены к дыханию. На данном сроке преждевременные роды могут возникнуть по самым различным причинам, начиная от осложнений беременности и заканчивая резус-конфликтом.

Преждевременные роды в 34-36 недель.
Появиться на свет на этом сроке беременности для ребенка не представляет опасности. Рожденный в условиях роддома здоровый, но недоношенный малыш имеет все шансы на быструю адаптацию и отменное здоровье в будущем. Вес малышей, рожденных на этом сроке обычно больше двух килограммов, легкие готовы к самостоятельной работе, требуется небольшая поддержка медикаментами для ускорения их созревания. Главными виновниками преждевременных родов на этом сроке считаются соматические заболевания будущей мамочки, разного рода осложнения течения беременности и внутриутробная гипоксия на фоне фето-плацентарной недостаточности.

Симптомы и признаки преждевременных родов.
Признаки преждевременных родов можно сравнить с угрозой прерывания беременности на ранних сроках. Чаще всего об их начале говорит излитие околоплодных вод, однако за несколько дней до этого у женщины обычно наблюдаются симптомы-предвестники, на которые она не обращает, как правило, внимания.

В акушерской практике выделяют несколько этапов преждевременных родов:

• Угрожающие преждевременные роды. В этот период симптомов преждевременных родов можно даже не заметить. Сюда можно отнести тянущие боли в пояснице и внизу живота слабого характера, напряжение или сокращение матки, которое можно заметить, положив руку на живот (обычно он напрягается), беспокойное поведение малыша (чаще пинается), появление из половых путей слизистых выделений иногда с примесью крови (при осмотре матка плотная и закрыта). Обращение на этом этапе к врачу поможет избежать преждевременных родов, обычно назначается минимальное медикаментозное лечение и рекомендуется абсолютный покой беременной.
• Начинающиеся преждевременные роды. Симптомы носят более выраженный характер, в частности боли в пояснице и внизу живота становятся более интенсивными, схваткоподобными. В это время часто отходит слизистая пробка, наблюдаются выделения из половых путей кровянистого характера, нередко изливаются воды. Во время осмотра специалист выявляет укорочение и размягчение шейки матки, ее открытие на 1-2 пальца.
• Начавшиеся преждевременные роды. Обычно если процесс родов начался, его уже не затормозить. Нередко преждевременные роды имеют стремительное течение, к примеру, у первородящих они проходят за 6 часов, при повторных родах это время может быть сокращено вдвое. Боли становятся очень интенсивными, приобретая схваткообразный характер, причем схватки становятся регулярными (через каждые десять минут и менее), шейка матки быстро раскрывается, отходят воды, плод проталкивается к входу в малый таз.

Итак, если появились боли, напоминающие боли во время месячных, чувство тяжести внизу живота и давление на низ, активность плода значительно возросла или наоборот ослабла, появились необычные выделения из половых путей, следует знать, что это первые признаки преждевременных родов. В данной ситуации, чтобы «утихомирить» своего «торопыжку» необходимо обратиться за врачебной помощью незамедлительно. Любое промедление может дорого вам обойтись. В любом случае, лучше заранее перестраховаться, чем потом жалеть о своей недальновидности и беспечности.

Лечение угрозы преждевременных родов.
Обычно если беременная обращается к врачу на этапе угрожающих преждевременных родов ей рекомендуется госпитализация в роддом, однако не во всех случаях это так необходимо. Конечно, вначале проводится гинекологический осмотр, сдаются анализы, оценивается состояние шейки матки, ребенка, выявляется наличие или отсутствие инфекции у женщины.

Подробнее стоит остановиться на подтекании околоплодных вод. Очень часто из-за страха женщины не обращаются к врачу, если воды отошли, а схватки пока не начались, а зря. В данном случае сразу прерывать беременность никто не будет (бояться нечего), особенно если ее сроки не достигли 34 недель. При отсутствии признаков инфекции беременную просто кладут в роддом, где в течение нескольких дней (пять-семь и больше) специалисты будут готовить легкие плода для самостоятельной работы (обычно назначают глюкокортикоиды), сама же беременная будет защищена от инфекции путем проведения антибиотикотерапии и создания стерильных условий. Родоразрешение произойдет только после того, как легкие плода будут готовы, чтобы ребенок смог дышать самостоятельно. Продление беременности при преждевременном разрыве плодного пузыря осуществляется исходя из своевременности обращения и состояния беременной на момент обращения.

При угрозе преждевременных родов на сроке в 35 недель и больше с излитием околоплодных вод беременную родоразрешают, ведь адаптация таких детей ко внеутробной жизни проходит, ка правило, успешно. Если околоплодный пузырь сохранен, лечение направлено на прекращение начавшейся родовой деятельности и устранение причины ее вызвавшей. Если существует только угроза преждевременных родов, иногда возможно амбулаторное лечение, но в большинстве случаев рекомендуется госпитализация. Часто создание спокойной обстановки для беременной достаточно для прекращения родовой активности и продолжения беременности.

Если родовой процесс начался, его уже не остановить. Если плодный пузырь цел, то в качестве терапии применяются препараты, действие которых направлено на расслабление матки, а также вводят успокаивающую терапию, физиолечение и постельный режим.

Если лечение оказалось безуспешным, схватки не прекратились, а нарастают с каждым разом, встает вопрос о родоразрешении.

Опасность стремительных преждевременных родов.
Как правило, преждевременные роды, имеющие стремительный характер, всегда связаны с гипоксией, что обусловлено частыми сокращениями матки и слишком быстрым продвижением плода по родовым путям. Мягкие кости и маленькие размеры головки плода, а также слабые сосуды в сочетании с вышеизложенным может спровоцировать тяжелые родовые травмы плода, внутричерепные кровоизлияния и травмирование шейного отдела позвоночника. Кстати, именно из-за того, как протекал родовой процесс, в случае преждевременных родов, может пострадать недоношенный ребенок, а не из-за факта недоношенности.

Если остановить преждевременные роды специалисты не смогли, то они делают все для того, чтобы роды прошли максимально бережно. Никаких методов защиты промежности от разрывов не применяется, поскольку это может стать причиной травмы плода. Даже в случае ягодичного предлежания плода роды осуществляются естественным путем (при отсутствии противопоказаний), а в стационарах созданы все условия для выхаживания новорожденных. В случае при глубокой недоношенности делают кесарево сечение.

В случае дискоординированной родовой деятельности или её слабости проводятся бережные роды с тщательным обезболиванием, осторожной стимуляцией с одновременным контролем за состоянием плода.

Если беременность продлили после излития околоплодных вод, высока вероятность развития эндометрита и послеродовых кровотечений. Преждевременные роды в 35 недель практически не имеют осложнений.

Кесарево сечение при преждевременных родах не применяется, если плод глубоко не доношен, а налицо явные признаки хориоамнионита и внутриутробной инфекции, а также в случае внутриутробной гибели плода.

В этих ситуациях необходимы естественные роды, кесарево сечение представляет угрозу жизни и здоровью женщины.

Профилактика преждевременных родов заключается в устранении факторов, их вызывающих еще на этапе планирования беременности. Поэтому очень важно быть здоровой на момент беременности или если это вышло случайно, необходимо в максимально ранний срок встать на учет и пройти обследование.

Поговорка «Всему свое время» абсолютно справедлива, если речь идет о появлении на свет нового человечка.

Несвоевременно начавшиеся роды могут обернуться большой трагедией для женщины и ее семьи.

Проблема преждевременных родов, их ранняя диагностика и последствия остро стоит не только в нашей стране. Медики всего мира занимаются вопросами, связанными со своевременным предупреждением появления на свет недоношенных детей.

Согласно Приложению № 2 к приказу-постановлению Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 04.12.1992 г. №318/190, в России, так же, как и в других странах, придерживающихся рекомендаций ВОЗ, преждевременными определяют роды, которые развились позже 22-х недель беременности, но до того срока, когда беременность считается доношенной, до 37-ой недели, включительно.

При этом как новорожденного регистрируют ребенка, если его вес сразу после рождения составляет более 999 г., вне зависимости от срока, на котором произошло родоразрешение, либо родившегося после наступления 28-ой недели беременности, вне зависимости от веса. Если вес установить не удалось, то ориентируются на длину малыша: не менее 35 см.

Если возраст плода на момент рождения составляет более 22-х, но менее 28-ми недель, то новорожденным его считают в том случае, если он прожил в течение хотя бы 7 суток.

Если это условие не соблюдено, то изгнание плода из матки на столь раннем сроке считают поздним выкидышем.

Преждевременные роды в нашей стране случаются, примерно, в 7-10 % случаев от общего числа всех родов и являются основной причиной пренатальной смертности.

Большая часть недоношенных детишек страдают от последствий раннего рождения в той или иной форме. Поэтому, преждевременные роды являются проблемой государственного уровня.

Опасность для матери и ребенка: что может спровоцировать и какие риски и осложнения несут преждевременные роды?

Сам факт начала ПР бывает спровоцирован каким-либо неблагополучием текущей беременности, а родовой процесс сопряжен с осложнениями:

• чрезмерно интенсивными сокращениями матки (), приводящей к стремительным родам;

либо, напротив:

• слабостью родового процесса, которому часто предшествует преждевременное отхождение околоплодных вод.

Поэтому, такие роды грозят рядом неприятных последствий:

• для роженицы:
• сильные схватки при бурной родовой деятельности и стремительное рождение неподготовившегося к родам малыша, могут привести к травмам половых органов;
• механические травмы, вызывавшие и спровоцировавшие родовой процесс, могут привести к разрыву матки;
• преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) несет высокий риск внутриутробного и плода;
• инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы, как причины преждевременных родов, а также, присоединившиеся из-за преждевременного разрыва плодных оболочек, осложняют послеродовой период воспалениями миометрия, слизистых покровов и т. д., может развиться сепсис;
• тяжелая послеродовая депрессия, которая настигает вне зависимости от исхода родов, мамочек, не сумевших доносить малышей до срока.

Переживания женщины усугубляются еще и тем, преждевременное рождение для малыша представляет гораздо большую опасность, чем для самой мамы:

• ход осложненных ПР может серьезно навредить плоду: внутриутробно , связанной с дисфункцией плаценты; при стремительном прохождении родовых путей высока опасность мозгового кровоизлияния, удушения плода вследствие полученных родовых травм;
• недоношенные малыши, рожденные в возрасте 22-34 недель гестации, еще не умеют дышать самостоятельно, поэтому, им необходима реанимационная помощь и искусственное поддержание дыхательного процесса;
• почти все новорожденные малыши, рожденные до срока, страдают от нарушенной терморегуляции, а именно: гипотермии – неспособности удерживать тепло;
• новорожденные на сроке до 37-ой недели гестации требуют питания через специальные приспособления из-за несовершенства сосательного и глотательного рефлексов;
• малыши, рожденные раньше срока, рискуют получить нарушения зрения вплоть до слепоты из-за неполного развития кровеносных сосудов, питающих сетчатку глаз (ретинопатии новорожденных);
• ослабленные недоношенные младенцы не имеют иммунных ресурсов, способных защитить их от инфекционных поражений;
• «экстремально» недоношенные малыши (с весом менее 1 кг) наименее приспособлены к внеутробному существованию: недоразвиты важнейшие человеческие органы, а также мозговые центры, отвечающие за функционирование жизненно-важных систем организма; их выхаживание вероятно лишь при обеспечении высококлассной медицинской и аппаратной помощи.

Последствия рождения раньше положенного срока для крохи напрямую связаны с его возрастом на момент начала родов: чем ближе к сроку доношенности, тем больше вероятность того, что малыш выдержит процесс своего изгнания из материнской утробы, а раннее его появление на свет не обернется серьезными проблемами со здоровьем в дальнейшем.

Классификация

Рекомендательное письмо Минздрава РФ по ведению преждевременных родов содержат, в зависимости от возраста плода, на котором произошло его рождение, следующую классификацию:

• Роды на сроке 22-27 недель 6 дней (вес плода 500-999 гр.) – случаются, примерно, в 5,7 % от числа всех ранних родов.

Это характерно для повторнородящих женщин и, как правило, бывает вызвано недостаточностью шейки матки, из-за чего происходит инфицирование плодного пузыря, истончение и перфорация его оболочек, с последующим их разрывом и отхождением околоплодных вод.

Глубокая недоношенность плода к этому сроку, к сожалению, не дает, в большинстве случаев, надеяться на сохранение его жизни и, тем более, на нормальное развитие, в случае выживания, в дальнейшем.

• Роды на сроке 28-33 недель 6 дней (вес плода 1000-1800 г) – происходят в 15-20 % от числа родов, произошедших раньше срока.

Причиной столь раннего прерывания беременности часто бывает острый инфекционный процесс в организме женщины.

При своевременно обнаруженной угрозе прерывания беременности на этом сроке медики имеют возможность сохранить беременность какое-то время и подготовить недоношенного малыша к рождению. В этом случае выхаживание новорожденного ребенка может быть успешным.

• Роды на сроке 34-37 недель 6 дней (вес плода 1900-2500 гр.) случаются чаще всего.

Малыши, родившиеся на этом сроке уже, как правило, имеют практически полноценные легкие и, при соответствующей медицинской поддержке, в большинстве случаев, в скором времени оказываются приспособленными к внеутробному существованию.

Вышеописанная классификация предложена ВОЗ в связи с тем, что от срока гестации, на котором началось преждевременное родоразрешение женщины, зависит выбор врачебной тактики ведения родов и мероприятий по выхаживанию родившегося ребенка в неонатальном и последующих периодах.

Однако родовая деятельность при недоношенной беременности не во всех случаях происходит по вине аномального поведения женского организма.

Происхождение преждевременных родов может быть:

• спонтанным (самопроизвольным) – случается в большинстве случаев по вине ряда влияющих факторов со стороны матери и/или плода;
• искусственно спровоцированным (индуцированным) – требуется либо:
• по медицинским показаниям, в случаях, если:
• пролонгирование беременности несет тяжкую угрозу жизни матери: , обострения хронических заболеваний и т.д.;
• внутриутробное состояние плода не оставляет надежды на рождение в срок малыша без нарушений, несовместимых с жизнью.
• по социальным показаниям: согласно Постановлению Правительства РФ № 98 от 06.02.2012 г., по желанию женщины, если беременность наступила в случае полового акта в результате изнасилования.

Причины самопроизвольных преждевременных родов

Причины, которые однозначно провоцировали бы возникновение и развитие преждевременных родов медиками до сих пор окончательно не определены.

Однако установлены факторы риска, способствующие патологически раннему началу родовой деятельности. По происхождению их можно объединить в группы:

• отягощенный заболеваниями анамнез матери, в который входят:
• эндокринные заболевания;
• инфекционно-воспалительные процессы, как затрагивающие половые органы, так и общего характера;
• экстрагенитальные нарушения (в том числе, хирургические вмешательства);
• прочие тяжкие соматические заболевания;
• аномалии строения и функций половых органов;
• осложнения и особенности текущей беременности:
• тяжелые степени гестоза;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• или ;
• предлежание или отслойка нормально расположенной плаценты;
• преждевременный разрыв плодных оболочек с излитием вод;
• неправильное предлежание плода;
• , вынашивание ;
• травмы живота в период вынашивания малыша;
• иммунологические конфликты и т. д.
• внутриутробные пороки развития плода и др.

Каждый из вышеуказанных факторов или совокупность нескольких из них может явиться причиной развития процессов, запускающих изгнание из матки недоношенного плода, а именно:

• активация выброса цитокинов (например, в ответ на обострение инфекционного заболевания), приводящих к остановке развития или отторжению эмбриона, из-за неправильного восприятия беременности иммунной системой материнского организма;
• гормональную перестройку в организме женщины, вызывающую преждевременное созревание и сократительную активность матки;
• нарушения свертываемости крови, приводящие к микротромбозу сосудов плаценты, что вызывает отмирание ее участков и последующую отслойку.

Кто входит в группу риска?

Угроза того, что факторы риска наступления преждевременных родов превратятся в их первопричину, возрастает, если:

• предыдущие беременности были осложнены самопроизвольным прерыванием на любом сроке или аненатальной гибелью плода;
• текущая беременность возникла вследствие ЭКО;
• возраст будущей мамы менее 18 лет либо более 35 лет;
• условия жизни и труда женщины неблагоприятно сказываются на ее физическом и психоэмоциональном состоянии;
• беременная женщина злоупотребляет никотином, алкоголем, принимает наркотические препараты.

Все эти факторы могу спровоцировать преждевременные роды. Однако даже не входящие в группу риска беременные женщины, не имеющие явных проблем со здоровьем, при подозрении у себя начала преждевременной родовой деятельности должны немедленно удостовериться в верности или ошибочности своих подозрений.

Симптомы и признаки

Признаки спонтанных родов на любом сроке будут схожи:

• спазматические (как в первые дни менструаций);
• схватки, сигнализирующие о подготовке матки к изгнанию плода;
• усиление частоты позывов к мочеиспусканию;
• ощущения давления на промежность;
• непривычные выделения любого характера и цвета;
• замирание плода и т. д.

Такого рода симптомы любой степени выраженности требуют со стороны будущей мамы немедленного обращения в стационар для диагностики преждевременных родов.

Диагностика

При поступлении женщины с подозрениями на преждевременные роды, ее осматривают на гинекологическом кресле, для оценки состояния шейки матки и степени раскрытия зева матки.

Осмотр повторяют не реже, чем ежечасно, в течение 4-х – 6-ти часов. Если наблюдается динамика неблагоприятных изменений – начинают лечение угрозы преждевременных родов.

Однако своевременная диагностика преждевременных родов может быть затруднена на начальной их стадии, при слабом проявлении симптомов, сомкнутом маточном зеве. Признаки несвоевременных родов могут быть спутаны с развитием состояний, не связанных с беременностью, или быть приняты за ложные симптомы родов.

Достоверными методами ранней диагностики угрозы преждевременных родов считают:

• трансвагинальное УЗИ, проводимое для определения длины шейки матки: если обнаружено укорочение шейки матки до 25 мм (и менее), то диагностируют угрозу преждевременных родов;
• тест на преждевременные роды с помощью определения фетального фибронектина в секреторных пробах, взятых из влагалища и шейки матки женщины. Его обнаружение в мазках означает риск наступления преждевременных родов.

Факт наступления ПР у пациентки определяют с указанием их стадии.

Стадии развития

По клинической картине, в зависимости от проявлений активности матки во время начала родовой деятельности медики различают несколько стадий преждевременных родов.

• угрожающие ПР.

В основном, диагностируются по («тонусу»), которое может не доставлять дискомфорта будущей маме, но которое отмечает акушер при наружном осмотре живота женщины. Зев матки при этом сомкнут, либо есть незначительные структурные перестройки цервикального канала.

Женщина может пожаловаться, что поведение плода становится непривычно активным, а выделения из влагалища усилились и видоизменились.

• начинающиеся ПР.

Беременную женщину беспокоят спазматические невыраженные ощущения внизу живота, которые могут быть как эпизодическими, так и регулярными. Будущая мама может обнаружить отхождение слизистой пробки, а во влагалищных выделениях – прожилки крови. На этом этапе часто происходит или излитие околоплодных вод.

Во время гинекологического осмотра доктор отмечает, что состояние шейки матки женщины стремится к предродовому.

• начавшиеся ПР.

Схватки носят регулярный характер, усиливаясь и способствуя ускоряющемуся раскрытию зева матки. Роды на раннем сроке часто сопровождаются осложнениями и протекают аномально.

Такая дифференциация стадий поведения матки важна для выбора врачебной тактики, которая при угрожающей или начинающейся преждевременной родовой деятельности направлена на максимально возможное пролонгирование беременности и подготовку плода к процессу рождения и появлению на свет.

Если роды уже начались, то усилия врачей будут направлены на корректное их ведение и оказание необходимой помощи недоношенному младенцу.

Особенности ведения преждевременных родов

Особенности ведения преждевременных родов во многом зависят:

• от возраста плода на момент их начала;
• от целостности плодного пузыря;
• от состояния женщины и плода;
• от степени раскрытия зева матки;
• от выраженности течения и осложнений родовой деятельности и др.

Ориентируясь на индивидуальные параметры каждого случая ранних родов, медики могут выбрать консервативную, наблюдательную тактику родовспоможения или, напротив, с активным вмешательством.

Поэтому, в ходе родовой деятельности необходим тщательный мониторинг интенсивности сокращений шейки матки и динамики ее раскрытия, ЧСС плода через , состоятельности потуг во втором периоде родов и др.

В большинстве случаев ранние роды сопровождаются аномальным поведением матки и гипоксией плода в ответ на это. Поэтому, задача медиков на первом этапе родовой деятельности – предупредить процесс бурного родоразрешения.

Для этого роженице проводят бережное обезболивание препаратами, не оказывающими побочных влияний на недоразвитую дыхательную систему плода, а также вводят спазмолитики.

При развитии быстрых, стремительных преждевременных родов, их скорость корректируют применением токолитических средств капельным путем.

При возникновении слабости в преждевременных родах, сократительную деятельность матки стимулируют медикаментозными методами только до нормализации частоты схваток, опасаясь возникновения излишне интенсивных маточных сокращений.

При слабости в потужном периоде родов также применяют окситоцин и разрешенные при ранних родах методы, облегчающие продвижение ребенка по родовым путям.

Использование вакуум-экстрактора при рождении недоношенного малыша недопустимо, наложение акушерских щипцов возможно при родах на 34 – 37-ой неделе. Поэтому, медики часто прибегают к ручному пособию для извлечения малыша из промежности матери. Часто требуется рассечение промежности (эпизиотомия).

Родоразрешение оперативным путем при преждевременных родах ранее 34-ой недели имеет смысл, если тяжесть хода естественной родовой деятельности ставит под угрозу жизнь роженицы, либо если имеет место неправильное предлежание плода.

Акушерские осложнения, которые в большинстве случаев сопровождают ПР, приводят к страданиям плода от гипоксии в той или иной степени. Поэтому, в ходе родов необходимо применение препаратов, улучшающих кровоснабжение плода.

Если дыхательная система плода к моменту начала родов не достигла зрелости, то, для ускорения созревания легких малыша, женщине вводят глюкокортикоиды и одновременно принимают меры по пролонгированию родовой деятельности на максимально возможный срок.

Появление на свет ребенка, неготового к процессу изгнания из матки и функционально неспособному поддерживать свою жизнедеятельность, требует присутствия на родах неонатолога, задача которого правильно принять новорожденного, высокопрофессионально провести реанимационные мероприятия для глубоко недоношенного малыша и организовать его дальнейшее выхаживание.

Чем позже срок родоразрешения, тем более ход ПР приближен к своевременным и тем менее угроза опасных последствий для женщины и плода. Поэтому, для того чтобы хоть в какой-то степени улучшить положение недоношенного крохи, доктора стараются, по возможности, продлить его естественное созревание в материнской утробе.

Лечение угрозы: как предотвратить и избежать преждевременных родов?

Меры, принимаемые медиками при угрожающих или начинающихся преждевременных родах, зависят от:

• срока беременности;
• причин, вызвавших невынашивание;
• веса и положения плода;
• поведения и раскрытия матки;
• целостности плодного пузыря;
• общего состояния роженицы и плода.

При отсутствии показаний к срочному родоразрешению женщины, беременность стараются сохранить до 37-ой недели. Для этого пациентку помещают в стационар и проводят терапию, направленную на сохранение и пролонгирование беременности.

• средства, облегчающее общее состояние женщины: легкие успокоительные препараты, обезболивающие и спазмолитические средства;
• токолитические препараты:

• β 2 -адреномиметики, расслабляющие мышечную мускулатуру матки (гинипрал, партусистен, бриканил и т.п.).
• Для достижения незамедлительного эффекта, их введение начинают капельным путем. В дальнейшем, для поддержания нужной их концентрации в организме, женщине назначают их прием прерорально.
• ингибиторы синтеза простагландинов, угнетающие выработку биологически активных веществ, которые вызывают мышечный (в том числе, маточный) тонус (индометацин, напроксен и т.п.), в форме таблеток или суппозиториев;
• антагонисты кальция, снимающие спазм сосудов мускулатуры, а также нивелирующие побочные действия β 2 -адреномиметиков (нифедипин, верапамил и т.п.);
• раствор магния сульфата (25%-ый), оказывающий расслабляющий, гипотензивный эффект. Лечение начинают введением препарата капельным путем, далее поддерживают уровень магния в крови женщины с помощью таблеток.
• 10%-ый раствор этанола, как ингибитор окситоцина и стимулятора созревания легких плода.

• физиотерапевтическое лечение:
• процедуры электрорелаксации матки;
• иглоукалывание;
• электрофорез матки и др.
• борьбу с фактором, вызвавшим несвоевременное начало родов;
• предупреждение внутриутробного инфекционного поражения плода и пациентки с помощью антибактериальной терапии;
• профилактику гипоксии плода и ускорение созревания его легких.

Профилактика дистресс-синдрома у недоношенного ребенка

Сурфактант – вещество, защищающее стенки легких от «смыкания» и помогающее легким усваивать кислород.

Выработка его в легких плода начинается на 22-ой неделе срока вынашивания, а завершается к 35-ой неделе.

До этого момента дыхательная система малыша не может полноценно функционировать. Поэтому, лечение, назначаемое женщине при угрозе ПР, предусматривает глюкокортикоидные препараты, способствующие ускоренной выработке сурфактанта у плода.

Курс приема глюкокортикоидов 2-3 суток, оптимально 48 часов.

Дексаметазон целесообразно применять, если продолжительность терапии составляет не менее 48-72 часов.

Пациентка получает его либо внутримышечно по 8 мг/сутки, равными дозами через каждые 12 часов, либо в виде таблеток по 2 мг на прием, в течение 3-х суток, по схеме: 4-3-2.

Возможно применение преднизолона по 60 мг сутки в течение 48 часов.

Если угроза преждевременных родов сохраняется дольше недели, то повторный курс глюкокортикоидов можно повторить.

При противопоказаниях к приему кортикостероидов со стороны матери для ускорения созревания легких плода может быть использован лазолван (амбраксол) в течение 5 суток по 0,8 – 1 г/сутки капельно.

Параллельно проводят профилактическое лечение сурфанктом внутримышечно по 100 ЕД каждые 12 часов в течение 3-х суток.

В случае если беременность не удалось пролонгировать до окончания курса лечения, для предупреждения респираторного дистресс-синдрома новорожденному вводят сурфанкт в трахею немедленно после рождения и организуют искусственное замещение дыхательного процесса.

Куда обратиться?

Так как ребенок, появившийся на свет раньше положенного срока, требует немедленной реанимационной помощи и особого ухода в дальнейшем, будущая мать, обнаружив у себя симптомы преждевременных родов, должна незамедлительно обратиться в роддом, который имеет необходимое оснащение и специалистов-неонатологов, способных к принятию и выхаживанию недоношенных детей.

В настоящее время при многих роддомах Москвы созданы перинатальные центры. И будущей маме, на случай возникновения угрожающих симптомов ПР, следует иметь в виду адрес ближайшего к месту жительства родильного учреждения с центром оказания медицинской поддержки недоношенным малышам.

К примеру, на юго-востоке Москвы, преждевременные роды готовы принять следующие роддома:

• № 15 (ф-л №1 при ГКБ №13);
• ГКБ №68 (прежний роддом №8).

В северном автономном округе:

• роддом № 17 (филиал 2 ГКБ № 81);
• филиал №2 ГКБ №24 (прежняя ГБ №8).

На Юго-Западе Москвы роженицам можно обратиться:

• в роддом № 25.

В Южном автономном округе:

• в родильное отделение при ГБУЗ «ГКБ №7 ДЗМ» и т. д.

Профилактика

• ответственно подходить к , избегать абортов;
• своевременно бороться с инфекционными заболеваниями;
• предупреждать обострение хронических заболеваний;
• получать наблюдение в профильном медицинском учреждении по ведению беременности с раннего срока.

Женщина, ожидающая малыша, даже не входящая в группу риска по развитию преждевременных родов, должна понимать, что беременность это период, в течение которого любые изменения в поведении организма должны быть доведены женщиной до сведения медицинского персонала.

Только благодаря квалифицированной помощи медиков можно избежать плачевных последствий для будущего малыша и матери.

---